お客様情報の入力 入力 確認 完了 がん保険ミライト・JP労組プラン 組合員情報を入力してください。 組合員氏名(漢字)必須 組合員氏名(フリガナ)必須 組合員番号または社員番号 ※番号がご不明な場合は未入力でも構いません 性別必須 男性女性 生年月日必須 19121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979西暦198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 年 月123456789101112 月 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 住所必須 〒-住所検索 日中の連絡先(電話番号)必須 資料請求について ご家族のみ資料請求を希望する(組合員ご本人様は不要)※該当する場合はチェックしてください。 ご家族の加入をご希望の場合は入力してください。 組合員が契約者になることで、組合員から2親等以内のご家族の方にも団体料率が適用されます。 2親等とは ご家族氏名(漢字) ご家族氏名(フリガナ) 性別 男性女性 生年月日 19121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979西暦1980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 年 月123456789101112 月 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 続柄 選択してください配偶者子親兄弟姉妹祖父母孫 ご家族の記入欄を追加する ご家族氏名(漢字) ご家族氏名(フリガナ) 性別 男性女性 生年月日 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19121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979西暦1980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 年 月123456789101112 月 日12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 続柄 選択してください配偶者子親兄弟姉妹祖父母孫 お問い合わせはこちらにご記入ください。 18歳までのお子様向けプランを希望の場合は、「ミライト キッズを希望」と入力してください。 ※「あなたによりそうがん保険ミライトキッズ」は、組合員本人が「あなたによりそうがん保険ミライト」を同一契約者で一緒に申込する場合、または、既にアフラックがん保険(一部を除く)を契約している場合に限り、申込ができます。 募集代理店 御中 今回提供する個人情報の貴代理店における利用目的が、アフラックの各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。 確認画面へ進む